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中国矿业大学：
经学生本人申请、学校选拔并公示，推荐以下 名学生参加中国矿业大学2014年自主选拔农村学生招生考试：
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序号 |
姓 名 |
性别 |
报名号 |
身份证号 |
班主任 |
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校长签字：
中学全称(盖章)： 填表人： 2014年 月 日
中学地址：
邮 编： 传真：
联 系 人： 职务：
手 机： 邮箱：
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